《伤寒杂病论》中的中药世界（78）

特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。

打开中医治疗水肿之门

我们曾经了解过大青龙汤，它是一剂治疗风寒束表引起的肌表热盛，导致患者高热烦躁的方子；也是一剂治疗人体肌表湿热混杂，导致患者自觉身重的方子。

这个方子由七味药物组成，具体的量是：

麻黄六两，大枣十二枚，石膏如鸡子大（也就是50～60克），生姜三两，桂枝二两，甘草二两，杏仁四十枚（约为12克）。

大青龙汤用方的深意是，为热邪或湿邪开辟了两条排出体外的去路：从汗解；或从膀胱，尿解。

汗解，我们可以理解为麻黄+桂枝实现的。

促使肌部湿热回流，内泄邪热，最终肃降至膀胱而去，我们可以理解为石膏+杏仁实现的。

后来我们也了解一味具有健脾祛湿之力的药物，那就是白术。

白术小剂量时，12克左右时，具有健脾益气的功效，但是一般需要看患者是否胁下有水气，腹中有肠鸣，大便溏或稀。

白术大剂量时，也就是60克以上时，则有很强的健脾利水的功效。

了解上面这些，对于我们理解下面这个治疗风水的经典方剂很有裨益：这个方子叫越婢加术汤。

大青龙汤的一次变身

我们先看看这剂方子的组成和用法（我简单翻译了一下）：

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚

上面六味药，用水1200毫升，先煮麻黄，捞出泡沫，再放其他药物，煮剩600毫升，分三次温服。若恶风恶冷厉害，加炮附子一枚。

我们恍然一看，这个方子和大青龙汤非常相似，其实就是大青龙汤去掉了桂枝，杏仁，加上了白术。

去掉了桂枝，发汗解表的力量就减弱了；去掉了杏仁，疏通肺气的力量也减弱了；重用了石膏，白术，同时大枣由十二枚变成了十五枚。

大家知道，石膏有清热泻火的作用，也有收湿的作用，可以引导湿和热从肌表向心下小肠回流。

但是石膏很伤胃气，所以增大石膏量的同时，增加了大枣了用量，用十五枚来守胃，其实你用十六，十七枚也行，和数术毫无关系。

我们知道祛除水湿，有两条路，一条是开鬼门，也就是宣肺发汗；一条是洁净府也就是使滞留于人体的水邪，通过小便而出。

大青龙汤的第二个适应症：

伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

——《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

是一个湿热并存，两者势力相当的局面，可汗解，可尿解。

但是到了越婢汤，越婢加术汤，湿的成分越来越重，所以治疗上也越来越倾向于内泄尿解，而不是汗解了。

《金匮要略》是这样描述越婢汤的：

风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

这个时候肢体水肿的程度已经很重了，加之患者本身已经有汗，皮肤腠理是开的，这个时候再发汗祛湿，效果不大了，所以，只能在宣肺的同时，用尿解法。

越婢汤，越婢加术汤的区别在于一个有白术，一个没有白术，越婢加术汤是加强版的越婢汤。

大剂量白术将肌水向心下，小肠，膀胱引导的能力，比石膏的作用强很多，实际上，再加上大剂量的茯苓，效果会更好。

越婢加术汤的二象性

越婢加术汤是一个非常奇特的方子，它能治水肿中的一种，也就是所谓的阳水，有点恶风，恶寒，肢节酸重，浮肿，小便不利，脉浮滑，皮肤尚有紧凑感，身体不那么虚。

治法上呢，就是用麻黄宣散肺气，用石膏来清热收湿，用白术来利水，再用生姜，甘草，大枣来守护胃气。

但是，让人匪夷所思的是它竟也能治疗身体津液亏虚：

治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。

——《金匮.中风历节病脉证并治第五》

其实细细想来也不难理解。

红旗渠建设好了，水道通调了，水灾时可以泄洪，旱寨时可以供水，可谓一举两得。

伤寒论中的治法，真是耐人寻味。

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